1997. 26. kötet 04. szám
Vol. 26. No. 04. 1997
|
A katéteres szívgyógyászati kezelések jubileuma
DR. SZATMÁRY LÁSZLO,
1977. szeptember 15-én Zürichben Andreas Ronald Grüentzig egy beteg szívizomzatának mellsô falát ellátó fejlett koszorúsérhálózatán az artéria femorálison át felhelyezett katéteren keresztül ballon tágítással biztosította az oxigénhiányban szenvedô myocardium számára a megfelelô vérellátást. A szövôdménymentes beavatkozás után a sorozat vizsgálatok a mellkasmegnyitás nélküli katéteres kezelésben részesített koszorúér nyitvamaradását több mint 10 éven át bizonyították.
Grüenlzig 1939-ben Drezdaban született. Edesanyja két gyennekével az akkori NDK-ból Heidelbergbe disszidált. Mindkét fiúgyermek orvos, majd egyetemi tanár lett. Andreas belgyógyász és röntgen szakorvosi diplomát szerzett. Elsôdlegesen az angiológia érdekcltc. Impresszionálta az amerikai Charles Dotter úttörô munkássaíga az angiológiai invaziv diagnosztikábm és kezelésben. Dotter a perifériás érrendszer ateroszklerotikus szűkületeit-elzáródásait katéteres eszközökkel a beteget a sebészetnél kevésbé terhelô úton kívánta megoldani. Grüentzig elképzelései szerint kidolgozták azokat az alapclveket, melyek segítségével, a merev terápiás katéter rendszerre alkalmazni tudták azokat a speciális műanyag ballonokat, amelyek különbözô nyomásviszonyok hatására alig, vagy nem változtatják alakjukat, méreteiket. 1974-1977 között többszáz ilio-femoralis, poplitea és renalis artéria stenózist tágított. Közben kardiológiai gyakorlatot szerzett. Ekkor döbbent rá, hogy az akkor már rutin eljárásként alkalmazott nyitott mellkasi szívsebészet a koszorúérrendszeren lévô sokszor parányi
elváltozások miatt mekkora traumát okoz a betegnek, milyen veszélyes szövôdményekkel járhat mind az altatás, mind a beavatkozás. Ezek az élmények érlelték meg azt a mély elhatározást és belsô indíttatást, hogy a beteget kevésbé terhelô ballonos koszorúértágítás elméletét és gyakorlatát kidolgozza, majd az iszkémiás szívbetegek - ISZB - kezelésének forradalmi gyakorlatává tegye. Fônökeitôl és az egyetemtôl nem kapott támogatást. Elkötelezett konok megszállottsággal kutyákon kísérletezett évekig, miniatürizálta a periférián alkalmazott ballonokat. Ki kellett kísérletezni az elsô eszközöket - katétereket, drótokat, ballonokat - amelyekkel a bonyolult koszorúsérrendszerbe tudjon jutni, a kezelni kívánt szűkületek vagy elzáródások szintjére. Sok ellenszenvet, közönyt és érdeklelenséget kellett legyôznie, míg rögeszmévé vált elképzelését - miszerint a maga által világviszonylatban elsôként alkalmazott perifériás ballonos tágítást, PTA-t, számtalan experimentalis beavatkozás után élô emberen, betegen is kipróbálja. Több éves experimentális coronária-tágítási eredményeit 1976-ban közölte, ami szakmai körökben értetlenséget és derültséget váltott ki. Állhatatos munkájával nemcsak elutasítást, barátokat és munkatársakat is szerzett. 1977 májusában San Franciskoban Richard Mylerrel végezte az elsô intraoperativ ballonos angioplastikát - tágítást nyitott mellkasban, altatásban, sikerrel. Ugyanebben az évben szeptcmber 15-én elvégzi a világon az elsô percután beavatkozást, az elsô altatás és mellkasmegnyitás nélküli katéteres ballonos tágítást. Sikerrel. A beteg, Adolph Bachman an
güzás panaszai megszűntek. Ebben az idôben az alkalmazott és lábereken a szív közelébe juttatott merev katéterek veszélyt jelenthettek a coronária rendszerre. Annak a demonstrálása is nagy bátorságot jelentett, hogy az eszközöket biztonsággal lehet egyáltalán a koszorúerek szájadékába helyezni, és ott tartani az angioplasztikai-műtéti beavatkozás alatt.
Ugrás volt ez a sötétbe. Támogatást, segítséget nem élvezett a kollégái részérôl. Az eszközök koszorúérrendszeren belüli alkalmazása könnyen idézhetett volna elô szájadék disszekciót, ateroszklerotikus plakk beszakadást, vagy distális embolizációt és következményes iszkémiás katasztrófát, infarktust vagy halált. A legkisebb hiba is az állásába, karrierjébe kerülhetett volna. Egyetlen támasza, szívsebész barátja, Senning professzor volt, aki megpróbálta bátorítani, védelmébe venni, és semlegesíteni az érsebész kollégák merev elutasításait, zaklatásait. Ezek a támogatások tették roppant óvatossá Grüentziget. Évekig, hónapokig várta, amíg a szívkoszorúér tágításra ki tudta választani az alkalmas beteget. Adolph Bachman, 39 éves anginázó, jó bal kamrafunkcióval rendelkezô férfibeteg a ramus anterior descendens fô-koszorúér ágán rövid, proximális szignifikáns szűkület miatt volt panaszos. A koszorúér-szűkületet 30 másodperc alatt meg lehetett szüntetni. Az egy hónapra végzett kontroll angiológiai vizsgálat tökéleles eredményt mutatott. 10 év múlva, 1987-ben a szakmai világ már Grüentzig nélkül ünnepelte a panaszmentes Adolph Bachmant. Andreas édesapját fiatalon vesztette el repülôgép-szerencsétlenség
ben, ô maga helikopterbalesetet szenvedett és meghalt Atlantában. Kitartó munkásságának, kutatásainak, ragyogó elôadói készségének köszönhetôen a katéteres gyógyító beavatkozások mindennapos gyakorlattá váltak. Színes alkotói egyénisége elôször Svájcban Zürichben, majd az USA-ban Atlantában talált követôkre. Ennek köszönhetôen 10 évvel ezelôtt Svájcban már 10 jól felszerelt intervencionális kardiológiai központban, az USA-ban pedig 1000 intervencionalis kardiológiai központban gyógyították katéteres eszközökkel a szívbetegeket. Ez a bôrön át a szívbe juttatott eszközös kezelési mód lendületes fejlôdésnek indult, a korszerűsödô katéterek végére különbözô típusú ballonok, lézer, gyémántfúró, vérrögleszívó került, a katéterek segítségével érbélelést biztosító stentek, vagyis protézisek ültethetôk a coronáriákba, a stenteken localis effectusuknál fogva hatékony molekulákat tudunk a kezelt szűkület-elzárodások szintjére juttatni gyógyító szándékkal. Így a katéteres szívgyógyászat "húzó" ágazattá vált az iszkémiás szívbetegek ellátásában. Célja ugyanaz, mint a szívsebészeté, biztosítani az élô, vagy még élô myocardium minél tökéletesebb vérellátását, rekanilizálni-repermeabilizálni a saját coronária rendszert, megszabadítani azt a meszes szűkületektôl és elzáródásoktól, megpróbálni az eredeti állapotokat helyreállítani, oly módon, hogy tartósan jó vérellátás alá kerüljön a szívizomzat ezeken a belülrôl operált jártokon. Minél jobban ismerjük meg a coronariaszklerótikus plakkok stabilitásátinstabilitását, fejlôdését, annál inkább tudjuk ma már biztosítani a megfelelô vagy megfelelôbb kezelési lehetôségeket. Az intervencionális diszciplina éra elôtt a kardiológusok leginkább a szív szerkezetével, pumpafunkciójával foglalkoztak. Ez a szakma teremtette meg a lehetôséget annak, hogy a koszorúérrendszer struktúráját és fiziopathológiáját részletesebben
megismerjük. A mellkassebészettel felhelyezett graftok nem kívánt hozadéka áz áthidalásokon belüli thrombozis, intima proliferáció. A
tágítás ugyancsak az érfal traumatizálását is jelenti, mellékhatásként szintén intima proliferációt idéz elô. Mindezeknek klinikai és kö
Az intervencionális kardiológia kialakulásának,
fejlôdésének körülményei
1844 Claude Bernard kutyákon és lovakon végez
szívkatéterezéseket
1885 Röentgen RX-sugár felfedezése
1929 Dos Santos angiografiát végez kontrasztanyaggal
1929 Forssman karvéna preparálással uréter katétert helyez
a saját jobb pitvarába
1939 Castellanos és Pereiras Aortografia brachialis artéria
preparálással
1941 Farinas Aortografia artéria femoralis preparálással
1941-1944 Coumard-Richards jobb szívfél (jobb pitvar, kamra,
artéria pulmonalis) katéterezés
1950 Zimmerman-Larson Retrograd bal szívfél katéterezés
preparálással
1953 Seldinger Percután technika bevezetése
(introducerek, hosszú drótok, műanyag katéterek)
1956 Forssman, Cournard, Richards Nobel díjat kapnak
1959 Ross-Cope Transseptalis katéterezés
1959 Sones Selectiv coronarografia
1960 Reanimálás zárt mellkasi cardio-pulmonalis
resuscitációval
1961-1962 Zoll-Lown Defibrillátor feltalálása
1964 Dotter Periferias transluminalis angioplasztika
- PTA - merev katéterekkel
1966 Rashkind Pitvari septum percután megnyitása
1967 Judkins Femoralis ereken való katéterezés
1969 Dotter Stentelés - kutyákon perifériális ereken
1974 Grüentzig Ballonos ileofemoralis, poplitea PTA
1976 Grüentzig Percutan transluminalis coronaria
angioplasztika - PTCA - kutyákon
1977 Grüentzig-Myler Ballonos coronaria angioplasztika
nyitott mellkasi műtétben
1977 Grüentzig PTCA betegen
1981 Simpson Ballon technika tökéletesítése
a koszorúérbetegség kezelésében
1982 Stertzer coronaria angioplasztika brachialis arteria
feltárással
1982 Meyer PTCA infarktusban lizis után
1984 Hartzler PTCA infarktusban, azonnal, lizis nélkül
1986 Sigwart-Puel Coronaria protézis-stent betegeken
1987 Szatmáry IABP-PTCA: intraaortas ballonpumpa
rizikós betegek kezelésében, rekanalizálásában
1985-1995 aterektomok, rotablátor, lézer, vérrögleszívók bevezetése,
elterjedése; stent korszakkal biztonságosabbá válik
a módszer, jelentôsen kiszélesedik a kezelési indikáció
(fôtörzs, multivascularis coronariaszlerozis, addig
alig megoldható graft betegségek rutinszerű kezelése)
1999 kétmillió katéteres kezelés várható világviszonylatban
vetkezményes gazdasági vonzatuk van, amelyek a kardiovaszkuláris kutatásokat újabban az érfal biológiájára összpontosították. Az alapvetô két kezelési mód, a katéteresfélsebészeti és a szívsebészeti, feltehetôen hosszú évtizedekre determinálja a betegség palliatív kezelhetôségét. Az érbiológiai kutatások remélhetôen segítséget nyújtanak ahhoz, hogy a rekanalizált nativ ágak illetve graftok tartósan áteresztôk, permeabilisak maradjanak, hogy a már műtött területeket ne kelljen újból és újból átjárhatóvá tenni.
Grüentzig munkatársait szigorral választotta ki. Már 1979-ben elkezdte demonstrációit. Alkalmam volt az clsô 19 tágított betegének dokumentumait vele együtt áttanulmányozni. Ekkor már világosan látta a módszer hibáit is. 1980tól a módszer eredményeit és kudarcait következetesen az NHLBI - National Heart, Lung and Blood Institute - regiszterében számítógépes adatbázisra tárolták, hitelesség, ellenôrizhetôség és hasznosítás céljából 1983-tól minden erejét a módszer legnagyobb hátrányára, a resztenózis problémájának megoldására összpontosította. Meggyôzôdésévé vált, hogy a technika fejlôdésével, a biológiai kutatásokkal az eredmények jelentôsen javíthatók. Tudta, hogy az eredményeket csak nagy multicentrikus, multinacionalis randomizált beteganyagon lehet ellenôrizni. Konok elszántsággal dolgozott csapatmunkában azon, hogy ezeknek a
nemzetközi protokolloknak az alapelveit kidolgozzák és gyakorlattá tegyék.
Nemcsak álmodozó és kutató, tudós, de permanens kivitelezô, nagy empatiával rendelkezô orvos, clôadó és szervezô volt. Mint gyakorló orvos a bemutatásokat rendkívüli gyorsasággal végezte el, alapelve volt, hogy az eszköztár minél rövidebb ideig van a betegben, annál kevesebb a szövôdmények kockázata. A műtétek kapcsán tempóját csak a demonstrációk kedvéért fogta vissza. Meggyôzôdéssel vallotta, hogy minden esetben kötelesek vagyunk a beteg számára a technikai és biztonsági lehetôségek tökéletes ismeretében a legkisebb traumát okozni, és a legolcsóbb, legnauralisabb úton biztosítani a myocardium vérellátását. Elképzelései folyamatosan valóra váltak. Létrejöttek az intervencionális kardiológiai központok, megvalósult az ambuláns coronarográfia, lehetôség nyílt az ambuláns katéteres kezelésekre, gyakorlattá, biztonságossá, eredményessé vált a complex coronaria angioplasztika. Egyre világosabban körvonalazódik a betegellátásban a katéteres kezelés illetve a szívsebészet feladata, és egyre nyilvánvalóbb hol vannak a közös feladatok. Fontosak lettek a gazdasági megfontolások. A szívgyógyászati módszerek TB finanszírozását dinamikusan alakítják ki.
A szakemberek képzésére nagy figyelmet fordítanak, folyóiratok, könyvek, rendezvények, nemzet
közi találkozók ismertetik a szakmai újdonságokat. Az 1990-es években a fejlett egészségügyi ellátású országokban katéteres kezeléssel közel kétszer annyi beteget látnak ma már el, mint szívsebészettel. 1999-ben egy esztendô alatt 2 millió katéteres koszorúér kezelés várható világviszonylatban. A módszer olcsóbb, kisebb traumát jelent a szenvedô számára mint a nyitott mellkas, a beteg gyorsan kerül vissza az életbe és a munkába. Ezeket a nemzetközileg is elismert és közismert tapasztalatokat hazánkban is hasznosítani kellene, ezeknek demográfiai, egészségügyi, gazdasági vonzatuk is van. Megemlékezésünk csak írás. A szó, videó, bemutatások, elôadások, folyóiratok, szakdokumentációk nem helyettesítik a komplex műtéti gyakorlatot. A mesterség elsôdlegesen manuálistaktilis szakma. Rutint és fortélyokat csak csapatmunkában, szakavatott, több éves angioplasztikai tapasztalattal rendelkezô kollégáktól lehet ellesni, megtanulni, begyakorolni. A szenior PTCA-operátor aktív jelenlétét az intervencionalis kardiologiai műtôbôl semmi sem helyettesíti.
A gyakorlat megszerzése, folyamatos magas szintű fenntartása, csiszolása csak perseverens munkával képzelhetô el. Grüntzig a latinokkal vallotta örök érvényű elvét: "Labor improbus omnia vincit".
